askep nyeri

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.           PENGERTIAN, FISIOLOGI, KLASIFIKASI dan STIMULI NYERI

1.      Pengertian Nyeri

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.

Selain itu ada beberapa ahli yang mendefinisikan nyeri sebagai berikut :

1)      Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

2)      Wolf Weifsel Feurst (1974), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.

3)      Arthur C. Curton (1983), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme protektif bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri. Dan ini juga merupakan tujuan dari timbulnya rasa nyeri.

4)      Serumum, mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi, dan emosional.

2.      Fisiologi Nyeri

Banyak teori yang berusaha untuk menjelaskan dasar neorologi dari nyeri, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan untuk memahami fisiologi nyeri maka perlu mempelajari komponen – komponen fisiologi berikut ini :

·        Persepsi        :  kesadaran seseorang terhadap nyeri

·        Reaksi           :  respon fisiologi & perilaku setelah mempersiapkan nyeri

Persepsi

            Fase ini menrupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek. Persepsi akan menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu dapat bereaksi. Proses persepsi secara ringkas adalah secara berikut :

Stimulus nyeri

Medullai spinalis

Thalamus

 

Otak (area limbik)

Reaksi emosi

Pusat otak persepsi

Keterangan :

Stimuli nyeri ditransmisikan ke medulla spinalis, kemudian naik ke thalamus, selanjutnya serabut otak akan mentransmisikan nyeri keseluruh bagian otak termasuk area limbik. Area ini mengandung sel – sel yang bisa mengontrol emosi ( ansietas ). Area limbik inilah yang akan berperan dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah transmisi syaraf berakhir dipusat otak maka individu akan mempersepsikan nyeri.

Reaksi

            Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisiologis dan perilaku yang terjadi setelah mempersepsikan nyeri. Nyeri denagan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superficial menimbulkan reaksi light atau fight yang merupakan syndrom parasimpatis akan bereaksi. Proses reaksi secara ringkas adalah sebagau berikut :

Impuls nyeri

Medulla spinalis

 

Batang otak dan thalamus

System saraf otonom

Respon fisiologis & perilaku

Keterangan :

Impuls nyeri di transmisikan ke medilla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus. System saraf otonom menjadi terstimuli, saraf simpatis dan parasimpatis bereaksi, maka akan timbul respon fisiologis dan muncul perilaku.

3.      Klasifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang., yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot.

Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi kedalam beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.

Perbedaan karakteristik nyeri akut dan nyeri kronik.

Nyeri akut	Nyeri kronik
-         Lamanya dalam hitungan menit. -         Ditandai peningkatan BB, nadi, dan respirasi. -         Respon pasien : fokus kepada nyeri, menyatakan nyeri dengan menangis dan mengerang. -         Tingkah laku menggosok bagian yang nyeri.	-         Lamanya sampai hitungan, > 6 bln -         Fungsi fisiologis bersifat normal. -         Tidak ada keluhan nyeri -         Tidak ada aktivitas fisik sebagai respon terhadap nyeri.

4.      Stimulis Nyeri

Seseorang dapat menoleransi, menahan nyeri (pain tolerance), atau dapat mengenali jumlah stimulasi nyeri sebelum merasakan nyeri (pain threshold). Terdapat bebarapa jenis stimulus nyeri, diantaranya :

1.      Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.

2.      Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat terjadinya penekanan pada reseptor nyeri.

3.      Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri.

4.      Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blokade pada arteria koronaria yang menstimulasi reseptor nyeri akibat tertumpuknya asam laktat.

5.      Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik.

B.           TEORI TERJADINYA NYERI

1.      Teori Pemisahan (Specificity Theory). Menurut teori ini, rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat rngsangan nyeri tersebut diteruskan.

2.      Teori Pola (Pattern Theory). Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.

3.      Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory). Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja serat saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat saraf besar akan meningkatkan aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat.

4.      Teori Transmisi dan Inhibisi. Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impi\uls saraf, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neurotranmitter yang spesifik.

C.           FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI

Rasa nyeri yang timbul tersebut akan dirasakan berbeda tingkatan arti nyeri bagi tiap manusia. Hal ini diakibatkan oleh faktor-faktor sebagai berikut :

1)      Usia

Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Herr dan Mobily (1991) mencatat bahwa klien lansia tidak melaporkan nyeri untuk alasan-alasan berikut :

1. Klien lansia yakin bahwa nyeri merupakan sesuatu yang mereka harus terima.
2. Klien lansia mungkin menyangkal bahwa mereka merasakan nyeri karena takut akan konsekuensi yang tidak diketahui seperti kebebasan mereka.
3. Klien lansia memilih untuk tidak mengakui behwa mereka merasakan nyeri karena ketakutan akan mengalami penyakit yang berat atau meninggal.
4. Klien lansia menggunakan istilah yang berbeda-beda untuk mendiskripsikan pengalaman nyeri.
5. Banyak klien lansia yakin bahwa merupakan hal yang tidak dapat diterima apabila memperlihatkan respon terhdap nyeri.

2)      Jenis Kelamin

Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin (misal. menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan seorang anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Walaupun jenis kelamin telah menjadi subjek penelitian, akan tetapi toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap individu, tanpa memperhatikan jenis kelamin.

Gill (1990) mengungkapkan laki – laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi factor budaya.

3)      Dukungan keluarga dan Sosial

Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respons nyeri ialah kehadiran orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien. Individu yang mengalami nyeri sering kali tergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan.

4)      Gaya Koping

Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat anda merasa kesepian. Hal yang sering terjadi adalah klien merasa kehilangan kontrol terhadap lingkungan atau kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa-peristiwa yang terjadi. Nyeri dapat menyebabkan ketidakmampuan, baik sebagian maupun keseluruhan/total. Pola koping yang adaptife akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.

5)      Pengalaman Sebelumnya

Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Individu yang mengalami nyeri dengan jenis yang sama berulang-ulang dan kemudian nyeri dapat dihilangkan, maka individu ini akan lebih mudah menginterprestasikan rasa nyeri dibandingkan dengan individu yang sejak lama mengalami serangkaian nyeri tanpa pernah sembuh atau menderita nyeri yang berat.

Kelima faktor di atas menyebabkan pengalaman nyeri yang dirasakan seseorang dapat berbeda dengan orang lain. Sehingga dari pengalaman nyeri tersebut manusia akan melakukan upaya untuk mengatasi nyeri tersebut. Dan upaya itu sendiri berbeda-beda tergantung faktor-faktor sebagai berikut :

1)      Kebudayaan

            Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudyaan mereka.

2)      Makna Nyeri

Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.

3)      Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya terhadap nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihuibungkan dengan nyeri yang meningkat.

4)      Ansietas

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas.

5)      Keletihan

Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sessasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping.

D.           JENIS DAN PERANGSANGAN NYERI

1)      Sifat-Sifat Nyeri

Nyeri telah digolongkan ke dalam tiga jenis utama : tertusuk, terbakar dan “aching pain”.

a.       Nyeri tertusuk dirasakan bila suatu jarum ditusukkan ke dalam kulit atau bila kulit dipotong dengan pisau. Ia juga sering dirasakan bila daerah kulit yang luas mengalami iritasi kuat.

b.      Nyeri terbakar adalah, seperti yang dinyatakan oleh namanya, jenis nyeri yang dirasakan bila kulit terbakar. Ia dapat nyeri sekali dan merupakan jenis nyeri yang paling besar untuk menyebabkan penderitaan.

c.       Aching pain merupakan suatu nyeri dalam (bukan dipermukaan tubuh) dengan berbagai tingkat gangguan. Aching pain dengan intensitas rendah didaerah tubuh yang tersebar luas dapat bersatu menjadi suatu sensasi yang sangat tidak enak.

2)      Kecepatan Kerusakan Jaringan Sebagai Penyebab Nyeri

Suhu kritis rata-rata sebesar 45°C dimana seseorang mulai merasakan nyeri juga marupakan suhu dimana jaringan mulai dirusak oleh panas. Oleh karena itu, sekarang nyata bahwa nyeri yang disebabkan oleh pansa berhubungan erat dengan kemampun panas untuk merusak jaringan.

Nyeri umumnya dirasakan setelah kerusakan terjadi tetapi hanya dirasakan, sementara kerusakan sedang terjadi. Tetapi banyak pekerja riset memperlihatkan bahwa ekstrak jaringan rusak menyebabkan nyeri hebat bila disuntikkan di bawah kulit normal.

Jadi, mekanisme yang dipostulasikan untuk menimbulkan nyeri :kerusakan sel melepaskan enzim protelitik yang kemudian memecahkan bradikinin dan zat yang berhubungan dengan globulin, dan ini kemudian merangsang ujung syaraf nyeri.

Spasme otot juga sering menyebabkan nyeri. Alasannya mungkin dua hal : Pertama, otot yang sedang berkontraksi menekan pembuluh darah intramuskuler dan mengurangi atau menghentikan sama sekali aliran darah. Kedua, kontraksi otot meningkatkan kecepatan metabolisme otot tersebut.

Penyebab nyeri pada iskemi belum diketahui, tetapi, ia dikurangi dengan mensuplai oksigen ke dalam jaringan iskemi. Salah satu penyebab nyeri pada iskemi diperkirakan adalah pengumpulan sejumlah besar asam laktat di dalam jaringan, yang terbentuk sebagai akibat metabolisme anerobik (metabolisme tanpa oksigen) yang terjadi selama iskemi.

3)      Rasa Geli Dan Gatal

Penyelidikan neurofisiologik baru-baru ini telah memperlihatkan adanya ujung syaraf bebas yang sangat peka yang hanya mendatangkan rasa gatal. Oleh karena itu, agaknya jelas bahwa sensasi geli dan gatal dihantarkan oleh serabut jenis C yang sangat kecil yang mirip dengan serabut yang menghantarkan nyeri terbakar, tetapi serabut ini jelas berbeda dari serabut nyeri.

E.           REAKSI DAN PENGENDALIAN REAKSI TERHADAP NYERI

1.      Reaksi Nyeri

Nyeri menyebabkan reaksi refleks motorik dan reaksi psikis. Beberapa efek refleks terjadi langsung dari medula spinalis, karena impuls nyeri yang memasuki substansi grisea medula spinalis dapat langsung memulai ‘refleks penarikan diri’ yang menjauhkan tubuh atau bagian tubuh dari rangsang berbahaya.

Reaksi psikis terhadap nyeri mungkin jauh lebih sukar diketahui, mereka meliputi semua aspek nyeri yang telah diketahui seperti sedih, cemas, menangis, depresi, mual, dan ketegangan otot yang berlebihan di seluruh tubuh.

2.      Teori Untuk Mengendalikan Reaksi Terhadap Nyeri

Sering dialami bahwa dua jenis sinyal bukan nyeri dari bagian sistem saraf dapat sangat mengubah tingkat penghantaran nyeri melalui medula spinalis.

1. Perangsangan serabut sensoris besar dari mekanoreseptor perifer sangat menekan penghantaran sinyal nyeri baik dari daerah tubuh yang sama maupun dari daerah yang kadang-kadang terletak bersegmen-segmen jauhnya.
2. Sinyal kortikofugal dari otakdapat menurunkan kepekaan terhadap nyeri.

Suatu sifat khusus dari penekanan yang disebabkan oleh mekanireseptor kulit dan oleh otak adalah bahkan setelah sinyal tersebut berakhir pun nyeri kadang-kadang tetap tertekan selama satu jam atau lebih.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NYERI

F.            PROSES KEPERAWATAN

Langkah awal dalam proses keperawatan adalah pengkajian. Pengkajian haruslah sesuai dengan ketentuan, juga harus factual dan akurat. Pengkajian nyeri yang factual dan akurat dibutuhkan untuk :

v  Menetapkan data dasar

v  Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat

v  Memilih terapi yang cocok.

v  Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan.

Cara pendekatan Klinis rutin terhadap pengkajian dan penatalaksanaan ‘ABCDE’ nyeri.

A.     Ask/tanyakan nyeri secara teratur,

B.     Believe/percaya apa yang dilaporkan

C.     Choose/pilih cara pengontrolan nyeri yang cocok untuk klien, keluarga, dan kondisi,

D.     Deliver/berikan intervensi secara terjadwal, logis, dan terkoordinasi.

E.      Empower/dayagunakan klien dan keluarga mereka.

Enable/mampukan mereka mengontrol pengobatan sejauh yang dapt dilakukan.

Sumber Kemungkinan Kesalahan dalam Pengkajian Nyeri

Ø  Biasa, yang menyebabkan perawat secara konsisten salah dalam memperkirakan nyeri yang klien rasakan, baik terlalu berlebihan atau kurang pada nyeri yang dirasakan klien.

Ø  Pertanyaan yang diajukan dalam pengkajian tidak jelas atau samar-samar sehingga data yang dihasilkan tidak dapat diandalkan.

Ø  Penggunaan alat pengkajian nyeri yang belum terbukti dapat dipercaya dan valid pada kelompok klien yang identik (alat pengkajian yang dapat dipercaya hanya berfokus pada tanda-tanda nyeri yang menjadi alat ukur yang dapat dipercaya tentang perubahan klinis yang relevan).

Ø  Klien yang tidak selalu memberikan informasi nyeri yang akurat, lengkap dan berhubungan.

Ø  Klien yang mungkin tidak memiliki pengetahuan medis yang cukup untuk mampu memilih informasi untuk membantu staf keperawatan dan staf medis membuat keputusan tentang nyeri.

Dalam dunia medis, tindakan yang harus dilakukan oleh tenaga medis yang berhubungan dengan rasa nyeri dari penderita adalah meliputi 3 (tiga) aspek, yaitu :

1)            Pengkajian Keperawatan nyeri

Tahap awal dari proses perawatan dan merupakan proses yang sistematis. Pengkajian terdiri dari data dasar dan data focus.

a.  Data dasar

Data dasar terdiri dari status kesehatan, hasil konsultasi dari medis dan profesi lainnya. Mendapatkan data dilakukan dengan cara :

Wawancara atau Anamnesa

-   Anamnesa auto  :  menanyakan kepada klien

-   Anamnesa aulo  :  Mengali data melalui keluarga.

Pemeriksaan fisik

-   Inspeksi         :  Periksa pandang

-   Palpasi          :  Periksa raba

-   Perkusi          :  Periksa ketuk

-   Auskultasi      :  Periksa dengar

Obserpasi / pengamatan

Obserpasi dilakukan untuk mengetahui dan mengamati saat pasien masuk.

Sumber – sumber lain

Di dalam sumber – sumber lain terdapat hasil pemeriksaan peenunjang yang bisa dijadikan data untuk pemeriksaan pasien.

b.  Data focus

      Data focus adalah data tentang perubahan atau respon pasien serta hal – hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan pada klien. Data focus terdiri dari data subjek dan data objek. Data subjek adalah data yang diperoleh dari pasien, data yang dikatakan pasien. Data objek adalah data yang didapat dari hasil penglihatan kita kepada pasien ( data yang kita lihat ).

Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya riwayat nyeri, keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas nyeri, dan waktu serangan nyeri. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :

• P (Propokatif & pariatif), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri,

o   Q (Qualitatif) dari nyeri, seperti : apakah rasa tertusuk, atau tersayat,

o   R (region), yaitu daerah perjalanan nyeri,

o   S (Severity) adalah tingkatan keparahan atau intensitas nyeri,

o   T (Time) adalah waktu serangan atau frekuensi nyeri.

2)            Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia dari individu kelompok. Diagnosa keperawatan terdiri dari Problem (permasalahan), Etiologi (penyebab), Simptom (gejala).

Terdapat beberapa diagnosa yang berkaitan dengan masalah nyeri, diantaranya :

1. Nyeri akut akibat fraktur panggul,
2. Nyeri kronis akibat arthritis,
3. Gangguan mobilitas akibat nyeri pada ektremitas,
4. Kurangnya perawatan diri akibat ketidakmampuan menggerakkan tangan yang disebabkan oleh nyeri persendian,
5. Cemas akibat ancaman peningkatan nyeri.

3)            Perencanaan Keperawatan

a.Diagnosa 1

      Gangguan nyeri kronis berhubungan dengan stress dan ketegangan, Iritasi/tekanan saraf, Vasospasme, peningkatan tekanan intra kranial yang ditandai dengan :

Data Subjek :

Mengatakan nyeri, kemungkinan dipengaruhi oleh factor-faktor lain, mis perubahan posisi.

Perubahan pola tidur, insomnia.

Data objektif :

Nyeri, pucat disekitar wajah.

Perilaku terarah/berhati-hati gelisah.

Memfokuskan pada diri sendiri; penyempitan focus.

Preuokupasi dengan nyeri.

Respon autonom.

2. Tujuan Interfensi (hasil yang diharapkan)

Melaporkan nyeri berkurang/ terkontrol

Menunjukan/menggunakan perilaku untuk mengurangi kekambuhan.

3. Tindakan/ intervensi dan Rasionalisasi.

Tindakan/ intervensi

Rasionalisasi.

1.      Pastikan durasi/episode masalah, siapa yang telah dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi apa yang telah digunakan. 2.      Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10) karakteristiknya (misal : berat, berdenyut, konstan). Lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan. 3.      Catat kemungkinanan patofisiologi yang khas, misalnya otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau trauma. 4.      observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti : ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisan, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung, pernapasan, tekanan darah. 5.      kaji hubungan faktor fisik/emosi keadaan seseorang. 6.      Evaluasi perilaku nyeri. 7.      catat adanya pengaruh nyeri, misalnya ; hilanya perhatian terhadap hidup, penurunan aktifitas, berat badan 8.      Kaji derajad pengambilan langkah yang keliru secara pribadi dari pasien, seperti mengisolasi diri. 9.      Tentukan isue dari pihat kedua untuk pasien/orang terdekat. Seperti asuransi, pasangan/keluarganya 10.  diskusikan dinamika fisiologi dari ketegangan/ ansietas dengan pasien/orang terdekat. 11.  intruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu muncul. 12.  temppatkan dalam ruangan yang agak gelap. Sesuai denngan indikasi 13.  anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan tenang. 14.  berikan kompres dingin kepada kepala. 15.  berikan kompres panas yang lembab/kering pada kepala, leher, lengan sesuai dengan kebutuhan. 16.  masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapat mentoleransi sentuhan. 17.  gunakan sentuhan yang tereupatik, fisualisasi, biofeetback, hipnotik sendiri, dan rekduksi strees dan tehnik relaksasi yang lain. 18.  anjurkan pasien untuk menggunakan pernyataan positif ”saya sembuh, saya sedang relaksasi, saya suka hidup ini”. Sarankan pasien untuk menyadari dialog eksternal/internal dan katakan ”berhenti” atau ”tunda” jika muncul pikiran yang negatif. 19.  opserfasi adanya mual/muntah. Berikan es minuman yang mengandung karbonat sesuai indikasi. Kolaborasi berikan obat sesuai indikasi: 20.  analgetik, seperti asetaminofen, ponstan dan sebagainya. 21.  Relaksan otot sedang, seperti diazepam (valium). 22.  Zat antiinflamasi nonsteroid, seperti ibuprofen (morfin) meklofenamat (sansert), klonidin (Catapres). 23.  Penyekat-β seperti propanolol (inderal), verapamil (Calan), atenolol (tenormin). 24.  Antidepresan, sepert amitriptilin (elavil), inhibitor MAO, seperti isokarbosazid (Marplan), doksipin (Sinequan), nortriptilin (pamelor). 25.  Zat andrenergik : isometepten mukat (midrin). 26.  Antimetik (tigan) 27.  Antibotik 28.  Rujuk ahli fisiotrapi, lakukan tehnik relaksasi. 29.  berikan informasi mengenai pemakaian akupressure/akupunture sesuai kebutuhan. 30.  berikan terapi oksigen sesuai indikasi. 31.  Bantu siapkan untuk pemasangan unit ”TENS”. 32.  Rujuk ke klinik nyeri sesuai indikasi.

Memudahakan pilihan intervensi yang sesuai. Membantu mengidentifikasi tindakan yang kemungkinan terlupakan/tidak dicoba atau gagal dalam membantu masalah pada masa lalu. Nyeri merupakan pengalaman subjektip dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakansuatu hal yang sangat penting untuk memilih intervensiyang cocok dan untuk mengevaluasi keevektifan dari terapi yang diberikan. Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarikeadan penyakit yang mendasari membantu dalam memilih intervensi yang sesuai. Merupakan indikator/drajadnyeri yang tidak langung yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akut yang kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul/tidak. Faktor yang berpengaruh terhadap keberadaan/persepsi nyeri tersebut. Dapat diperberat karena persepsi pasien terhadap nyeri tidak depercaya atau karena pasien mempercayai orang terdekat/pemberi asuhan pengabaian nyeri. Nyeri dapat mempengaruhi kehidupan sampai pada suatu keadaan yang cukup serius dan mungkin berkembang kearah depresi. Pasien dapat menarik diri dari keterlibatanya dengan orang lain/kegiatan tertentu sebagai akibat dari tersebut. Isue ini perlu dikenali/dihadapi untuk membantu pasien menghadapi/mengatasi dengan kondisinya. Pengtahuan tentang bagaimana faktot-faktor ini mempengaruhi sakit kepala dapat membantu mengatasinya. Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan beratnya serangan. Mungkin sensitif terhadap cahaya (fotosensitif) yang dapat meningkatkan serangan. Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala. Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi. Meningkatkan sirkulasi pada otot yang meningkatkan relaksasi dan mengurangi ketegangan. Menghilangkan ketegangan dan meningkatkan lelaksasi otot. Memberikan pasien sejumlah pengendali nyeri dan/ atau dapat mengubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri. pemikiran negatif dapat meningkatkan ketegangan dan nyeri sakit kepala yang menimbulkan keadaan yang tidak dapat ditoleransi lagi. Pengenalan terhadap pesan-pesan negatif ini dan menggunakan percakapan yang positif dapat menurunkan keteganagan yang selanjutnya menurunkan sakit kepala. Sering sekali menyertai sakit kepala yang berat. Tindakan tersebut dapat meningkatkan rasa nyaman. Catatan : minuman yang mengandung kafein dapat diberikan dengan persiapan ”Ergot” untuk menghilangkan sakit kepala  migren Penanganan pertama dari sakit kepalasecara umum hanya kadang-kadang bermanfaat pada sakit kepalakarena gangguan vaskuler. Digunakan relaksasi umum, sedatif dan pencegahan migren. Zay vasokontriksi kranial bermanfaat untuk menurunkan jumlah dan intensitas sakit kepala jenis migran/cluster. Catatan : Ergot harus diberikan saat serangan sakit kepala itu muncul. Digunakan untuk menurunkan berulangnya/kambuhnya sakit kepala jenis vaskuler/cluster. Bermanfaat untuk mengatasi migrendan depresi, menurunkan ketegangan vaskuler/otot dan membantu pasien mengatasi keadaannya. Menurunkan nyeri dengan melakukan kontriksiartriol kranial dan serebral yang berdilatasi dan memberikan pengaruh sadatif sedang dan meningkatkan ambang terhadap nyeri tersebut. Menurunkan rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan gejala mual/muntah Digunakan jika timbul infeksi pada otak atau pada sinus. Tehnik ini berguna untuk menurunkan ketegangan otot atau strees yang dapat merangsang timbulnya sakit kepala. Penekanan pada arteri karotis besar menurunkan aliran darah keotak yang mengakibatkan timbulnya nyeri. Pemendekan serangan sakit kepala dengan 60%-70% pada beberapa pasien menurunkan hipoksia yang berhubungan dengan kontriksi/spasme pembuluh darah. Alat ini menghentikan tindakan dengan merintangi/menghambattransmisi dari stimulus nyeri. Melakukan pendekatan secara tim untuk mengontrol nyeri yang meliputi konseling, sesi relaksasi yang sangat terstruktur, latihan, dan pengobatan. Mungkin bermanfaat jika tindakan penghilang rasa nyeri yang lain  telah gagal.

b          Diagnosa 2

            gangguan nyeri akut yang berhubungan dengan peningkatan frekuensi atau dorongan kontraksi ureteral, trauma jaringan, pembentukan edema, iskemia seluler yang ditandai dengan :

data subjek : keluhan nyeri kolik

Data Objek :

perilaku menghindari/distraksi,gelisah, merintih, fokus pada diri sendiri, nyeri wajah, tegangan otot, respon otonotmic.

Kriteria hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi :

Melaporkan nyri hilang dengan spasme terkontrol, tampak rileks, mampu tidur/istirahat dengan tenang

Intervensi dan rasional.

Intervensi

Rasional

1.      catat lokasi, lamanya intensitas (skala 0-10) dan penyebaran perhatian tanda nonferbal, contoh peninggian td, dan nadi, gelisia, merintih menggelepar. 2.      jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan kestaff terhadap perubahan kejadian/karakteristik nyeri. 3.      berikan tindakan nyaman, contoh pijitan punggung, lingkungan istirahat. 4.      bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus, bimbingan imajenasi, dan aktifitas teraupeutik. 5.      dorong atau bantu dengan ambulasi sering sesuai indikasi dan tingkatkan pemasukan sedikitnya 3-4 L/hari dalam toleransi jantung. 6.      perhatikan keluhan peningkatan/ menetapnya nyeri abdomen. kolaborasi Berikan obatsesuai indikasi : 7.      narkotik, contoh memperidin (Demerol), morfin; 8.      Antispasmodik, contoh flavoksat; oksibutin ditropan; 9.      Korikosteroid.

Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dsan kemajuan gerakan kalkulus. Nyeri panggul sering menyebarkan kepunggung, lipat paha, genitalia sehubungan dengan proksimitas saraf pleksus dan pembuluh darah yang menyuplai area lain. Nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencetuskan ketakutan,gelisah, ansietas berat. Memberikan kesempatan pemberian analgesi sesuai waktu (membantu dalam meningkatkan kemampuan koping pasien dan dapat menurunkan ansietas) dan mewaspadakan staf akan kemungkinan lewatnya batu/terjadi komplikasi. Penghentian tiba-tiba nyeri biasanya menunjukan lewatnya batu. Meningkatkan relaksasi menurunkan tegangan otot dan meningkatkan koping. Mengarahkan kembali perhatian dan membantu dalam relaksasi otot. Dehidrasi kuat meningkatkan lewatrnya batu,dan membantu mencegah pembentukan batu selanjutnya. Obstruksi lengkap ureter dapat menyebabkan perporasi dan eksrafasasi urine terhadap area perirenal. Ini membutuhkan kedaruratan bedah akut. Biasanya diberikan selama episode akut untuk menurunkan polik uretral dan meningkatkan relaksasi otot/mental. Menutunkan reflek spasme dapat menurunkan kolik dan nyeri. Mungkin digunakan untuk menurunkan adema jaringan untuk membantu gerakan batu.

C   Diagnosa 3

Gangguan nyeri akut yang berhubungan dengan nyeri insisi bedah ditandai dengan :

Data subjek :

Klien mengatakan nyeri

Data objek :

perilaku tampak melindungi, tampak memfokuskan diri

menarik diri dari kontak sosial

perilaku tampak merintih

ekspresi wajah tampak menahan nyeri.

Tampak perubahan pada tonus otot.

 Kriteria hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi :

Nyeri hilang, rileks, pasien tampak tenang.

Intervensi	Rasional
1.      Catat lokasi dan intensitas nyeri skala( 0-10). Selidiki perubahan karakteristik nyeri. 2.      selidiki keluhan nyeri lokal yang tak hilang dengan analgesik. 3.      berikan pijatan lembut sesuai toleransi bila balutan telah dilepas. Kolaborasi : 4.      berikan pemanasan lokal sesuai indikasi.	Membantu dalam evaluasi kebutuhan keefektifan intervensi Dapat mengindikasika terjadinya sidrom kompartemen. Khususnya sindrom traumatik. Meningkatkan sirkulasi menurunkan tegangan otot. digunakan untuk meningkatkan relaksaasi otot, dan membantu perbaikan aliran adema.

 lxt190110