craniotomy

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.  Konsep Dasar Anatomi Fisiologi

1.    Anatomi fisiologi Lapisan Otak

Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi.

Kerusakan pada otak bersifat irreversibel, yang apabila  cidera pada jaringan otak dapat beresiko sangat fatal. Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan peradangan otak.

Jaringan otak dilindungi oleh beberapa lapisan antara lain :

a.    Scalp

Scalp/Kulit kepala terdiri atas 5 lapisan, 3 lapisan pertama saling melekat dan bergerak sebagai satu unit.terdiri dari:

1)    Skin atau kulit, tebal, berambut dan mengandung banyak kelenjar sebacea

2)    Connective Tissue atau jaringan penyambung,

Merupakan jaringan lemak fibrosa yang menghubungkan kulit dengan aponeurosis dari m. occipitofrontalis di bawahnya. Banyak mengandung pembuluh darah besar terutama dari lima arteri utama yaitu cabang supratrokhlear dan supraorbital dari arteri oftalmik di sebelah depan, dan tiga cabang dari karotid eksternal-temporal superfisial, aurikuler posterior, dan oksipital di sebelah posterior dan lateral.

Pembuluh darah ini melekat erat dengan septa fibrosa jaringan subkutis sehingga sukar berkontraksi atau mengkerut.Apabila pembuluh ini robek, maka pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang bermakna pada penderita laserasi kulit kepala.Perdarahan sukar dijepit dengan forcep arteri.Perdarahan diatasi dengan menekannya dengan jari atau dengan menjahit laserasi.

3)    Aponeurosis atau galea aponeurotikan

Merupakan suatu jaringan fibrosa, padat, dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal, menghubungkan otot frontalis dan otot occipitalis.Spatium subaponeuroticum adalah ruang potensial dibawah aponeurosis epicranial. Dibatasi di depan dan di belakang oleh origo m. Occipito frontalis, dan meluas ke lateral sampai ke tempat perlekatan aponeurosis pada fascia temporalis.

4)    Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar,

Menghubungkan aponeurosis galea dengan periosteum cranium (pericranium). Mengandung beberapa arteri kecil dan beberapa v.emmisaria yang menghubungkan v.diploica tulang tengkorak dan sinus venosus intrakranial.Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, sehingga pembersihan dan debridement kulit kepala harus dilakukan secara seksama bila galea terkoyak.Darah atau pus terkumpul di daerah ini dan tidak bisa mengalir ke region occipital atau subtemporal karena adanya perlekatan occipitofrontalis.Cairan bisa masuk ke orbita dan menyebabkan hematom yang bisa jadi terbentuk dalam beberapa waktu setelah trauma kapitis berat atau operasi kranium.

5)    Pericranium

Merupakan periosteum yang menutupi permukaan luar tulang tengkorak. Sutura diantara tulang-tulang tengkorak dan periousteum pada permukaan luar tulang berlanjut dengan periousteum pada permukaan dalam tulang-tulang tengkorak.

Gambar 1.1. Anatomi lapisan kepala

b.    Tulang tengkorak

Tulang tengkorak terdiri dari calvarium (kubah) dan basis cranii (bagian terbawah). Pada kalvaria di regio temporal tipis, tetapi di daerah ini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii terbentuk tidak rata sehingga dapat  melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi deselarasi dan  Pada orang dewasa, tulang tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak  memungkinkan perluasan isi intracranial.

Tulang tengkorak mempunyai 3 lapisan, yaitu:

1)   Tabula interna( lapisan tengkorak bagian dalam) 

2)   Diploe ( rongga di antara tabula)

3)   Tabula eksterna ( lapisan tengkorak bagian luar)

Tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea  anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu fossa anterior yang  merupakan tempat lobus frontalis, fossa media yang merupakan tempat lobus temporalis, fossa posterior yang merupakan tempat bagian bawah batang otak dan cerebellum.

c.    Meningen

            Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan, yaitu:

1)    Duramater adalah selaput keras yang terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada pada permukaan dalam kranium. Duramater terdiri dari dua lapisan, yaitu:

a)    Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar, dibentuk oleh periosteum  yang membungkus dalam calvaria.

b)   Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen mágnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis.

c)    Selaput arakhnoid adalah membran fibrosa halus, tipis, elastis, dan tembus pandang. Di bawah lapisan ini terdapat ruang yang dikenal sebagai subarakhnoid, yang merupakan tempat sirkulasi cairan LCS. Piamater adalah membran halus yang melekat erat pada permukaan korteks cerebri, memiliki sangat banyak pembuluh darah halus, dan merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam semua sulkus dan membungkus semua girus.

B.  Konsep Cedera Kepala

1.    Definisi

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit  neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare, 2001).

Cedera kepala merupakan salah satu  penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia  produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,2000)

Dari definisi diatas kelompok menyimpulkan cidera kepala merupakan Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya

2.    Klasifikasi Cidera Kepala

Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka  dapat kita lihat sebagai berikut:

a.    Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ).

b.    Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).

c.    Cedera kepala berat ( CKB )  jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :

1)     Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang  tengkorak.

2)     Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebra.

3.    Jenis-Jenis Cedera Kepala

a.    Fraktur tengkorak

            Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang ditransmisikan ke dalam jaringan otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis (linier) yang umum terjadi disebabkan oleh pemberian kekuatan yang amat  berlebih terhadap luas area tengkorak tersebut dan fraktur tengkorak seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa menjadi cukup serius karena les dapat keluar melalui fraktur ini.

b.    Cedera otak dan gegar otak

            Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna .Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu.Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna.Sel-sel selebral membutuhkan suplay darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak belakang dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir berhenti hanya beberapa menit saja  dan keruskan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.

c.    Komosio serebral

            Adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberap detik sampai beberapa menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan amnesia atau disonentasi

d.    Kontusio cerebral

            Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat menimbulkan edema cerebral 2-3 hari post truma.Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortabilitas (45%).

e.    Hemorasi infracerebral.

            Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml atau lebih pada parenkim otak.Penyebabanya seringkali karena adanya infrasi fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba.

f.      Hemotuma subaradinoid

Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan diameter.Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka.Sering kali bersifat kronik.

g.    Hemotoma subdural

Adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering  disebabkan oleh truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan dengan serius dan aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut, subakut atau kronik.

1)    Hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi             kontusio atau lasersi.

2)    Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah truma kepala.

3)    Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor, terjadi pada lansia.

h.    Hematuma Epidural ( Hematuma ekstradural atau nemorogi )

Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur hilang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi),dimana arteri ini benda diantara dura dan tengkorak daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal.Hemorogi karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak.

C.  Konsep Penyakit Epidural Hematom

1.    Definisi

Epidural hematoma adalah perdarahan akut pada lokasi epidural. Fraktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale (Soertidewi, 2002)

Hematoma epidural (EDH) merupakan kumpulan darah di antara duramater dan tabula interna karena trauma. Pada penderita traumatic hematoma epidural, 85-96% disertai fraktur pada lokasi yang sama. Perdarahan berasal dari pembuluh darah -pembuluh darah di dekat lokasi fraktur (Markam, 2005)

Dari definisi diatas kelompok menyimpulkan bahwa Epidural Hematoma (EDH) adalah pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dengan lapisan meningens pada durameter, akibat robeknya pembuluh darah atau cabang-cabang arteri meningens media yang tedapat di durameter.

2.    Etiologi

a.    Trauma

            Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja  dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.

b.    Laserasi pada arteri atau vena meningea media

                Perdarahan epidural terjadi karena robekan pembuluh darah atau cabang-cabang arteri meningen media yang terdapat di durameter, akibat fraktur linear tengkorak di daerah temporal, sehingga menyebabkan kumpulan darah (hematoma) diantara durameter dan tulang tengkorak, hematoma ini akan membesar dan menekan jaringan otak ke sisi yang berlawanan,  sehingga dapat menimbulkan tanda-tanda neurologis seperti nyeri kepala hebat dan bisa sampai menyebabkan kesadaran menurun (terdapat saraf nuklei dan saraf kranial III yang disebut okulomotorius), akibat dari tekanan ini pula dapat menyebabkan dilatasi pupil,  dan lama kelamaan akan terjadi kerusakan batang otak yang dapat berakibat fatal bila tidak mendapatkan pertolongan dalam 24 jam.

c.    Fraktur linear tulang  tengkorak.

Faktor lain yang turut menentukan timbulnya EDH ialah erat tidaknya perlekatan durameter pada tulang tengkorak. Perlekatan durameter paling lemah pada daerah temporal. Jika terjadi perdarahan vena dalam ruang epidural akan menyebabkan penumpukan darah terbatas dan tidak membesar karena tekanannya tidak cukup untuk melepaskan perlekatan durameter pada tulang tengkorak. Sebaliknya jika yang mengalami robekan adalah arteri, yang tekanannya jauh lebih tinggi akibat mekanisme pompa, maka darah yang keluar mudah melepaskan perlekatan durameter ini sehingga hematoma akan membesar.

3.    Patofisiologi

Perdarahan epidural timbul akibat cedera terhadap arteri atau vena meningeal.Arteri yang paling sering mengalami kerusakan adalah cabang anterior arteri meningea media.Suatu pukulan yang menimbulkan fraktur kranium pada daerah anterior inferior os parietal, dapat merusak arteri.Cidera arteri dan venosa terutama mudah terjadi jika pembuluh memasuki saluran tulang pada daerah ini.Perdarahan yang terjadi melepaskan lapisan meningeal duramater dari permukaan dalam kranium.Tekanan ntracranial meningkat, dan bekuan darah yang membesar menimbulkan tekanan antara pada daerah motorik gyrus presentralis dibawahnya.Darah juga melintas kelateral melalui garis fraktur, membentuk suatu pembengkakan di bawah m.temporalis.

           Apabila tidak terjadi fraktur, pembuluh darah bisa pecah juga, akibat daya kompresinya. Perdarahan epidural akan cepat menimbulkan gejala – gejala, sesuai dengan sifat dari tengkorak yang merupakan kotak tertutup, maka perdarahan epidural tanpa fraktur, menyebabkan tekanan intrakranial yang akan cepat meningkat. Jika ada fraktur, maka darah bisa keluar dan membentuk hematom subperiostal (sefalhematom), juga tergantung pada arteri atau vena yang pecah maka penimbunan darah ekstravasal bisa terjadi secara cepat atau perlahan – lahan. Pada perdarahan epidural akibat pecahnya arteri dengan atau tanpa fraktur linear ataupun stelata, manifestasi neurologik akan terjadi beberapa jam setelah trauma kapitis

Gambar 1.2 Pacthway Head injury

4.    Gejala Klinis

Pada anamnesa didapatkan riwayat cedera kepala dengan penurunan kesadaran.Pada kurang lebih 50 persen kasus kesadaran pasien membaik dan adanya lucid interval diikuti adanya penurunan kesadaran secara perlahan sebagaimana peningkatan TIK.Pada kasus lainnya, lucid interval tidak dijumpai, dan penurunan kesadaran berlangsung diikuti oleh detoriasi progresif.Epidural hematoma terkadang terdapat pada fossa posterior yang pada beberapa kasus dapat terjadi sudden death sebagai akibat kompresi dari pusat kardiorespiratori pada medulla. Pasien yang tidak mengalami lucid interval dan mereka yang terlibat pada kecelakaan mobil pada kecepatan tinggi biasanya akan mempunyai prognosis yang lebih buruk.

Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardia. Pada tahap akhir kesadaran akan menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralaterak juga akan mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi, yang merupakan tanda kematian.

Tanda Diagnostik Klinik Epidural Hematoma :

a.    Lucid interval (+)

b.    Kesadaran makin menurun

c.    Late hemiparese kontralateral lesi

d.    Pupil anisokor

e.    Babinsky (+) kontralateral lesi

f.      Fraktur daerah temporal

Gejala dan Tanda Klinis Epidural Hematoma di Fossa Posterior

a.    Lucid interval tidak jelas

b.    Fraktir kranii oksipital

c.    Kehilangan kesadaran cepat

d.    Gangguan serebellum, batang otak, dan pernafasan

5.    Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pascabedahintrakranial atau kraniotomi adalah sebagai berikut :

a)    Peningkatan tekanan intracranial

b)   Perdarahan dan syok hipovolemik

c)    Ketidakseimbangan cairan dan elekrolit

d)   Infeksi

e)    Kejang

6.    Pemeriksaan Diagnostik

Terdapat beberapa pemeriksaan diagnostic pada kraneotomi antara lain :

a)    Arterigrafi atau Ventricolugram

untuk mendeteksi kondisi patologi pada sistem ventrikel dan cisterna.

b)   CT – SCAN

Dasar dalam menentukan diagnosa.

c)    Radiogram

Memberikan informasi yang sangat berharga mengenai struktur, penebalan dan klasifikasi; posisi kelenjar pinelal yang mengapur; dan posisi selatursika.

d)   Elektroensefalogram (EEG)

Memberi informasi mengenai perubahan kepekaan neuron.

e)   Ekoensefalogram

Memberi informasi mengenai pergeseran kandungan intra serebral.

f)     Sidik otak radioaktif

Memperlihatkan daerah-daerah akumulasi abnormal dari zat radioaktif.Tumor otak mengakibatkan kerusakan sawar darah otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif.

7.    Diagnosis

Diagnosis epidural hematoma didasarkan gejala klinis serta pemeriksaan penunjang seperti foto Rontgen kepala dan CT scan kepala.Adanya garis fraktur yang menyokong diagnosis epidural hematoma bila sisi fraktur terletak ipsilateral dengan pupil yang melebar garis fraktur juga dapat menunjukkan lokasi hematoma.

Computed tomografi (CT) scan otak akan memberikan gambaran hiperdens (perdarahan) di tulang tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal dan tampak bikonveks.

8.    Penatalaksanaan

a.    Penanganan darurat  dengan cara Dekompresi dengan trepanasi sederhana Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

b.    Terapi medikamentosa

            Elevasi kepala 30⁰ dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena.Pengobatan yang lazim  diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin.

            Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.

c.    Radiotherapi

Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping : kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorkan.

d.    Kemoterapi

            Pemberian obat-obatan anti tumor yang sudah menyebar dalam aliran darah.Efek samping : lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.

e.    Psikologi

Tujuan penatalaksanaan unit gawat darurat pada injury kepala pasien yang post-operative adalah sama sepeti pre-operativ, yakni: optimisasi physiologic. Prinsip kontrol tekanan intracranial dan optimisasi perfusi tekanan cerebral seperti halnya pemeliharaan oxygenation yang cukup dari perfusi darah :

1)   Ventilasi

Hyperventilation bukanlah suatu therapy yang tidak berbahaya ( disebabkan alkalosis, hypokalemia, vasoconstricsi dengan ischemia) dan bagaimanapun secara relatif tidak efektif dalam  pengerutan pembuluh darah cerebral setelah beberapa jam. Normocapnia harus dirawat sedapat mungkin. Drainase CSF dari suatu kateter/pipa ventricular dalam saluran tubuh lebih disukai untuk mereduksi/mengurangi ICP ( dan optimisasi pada tekanan perfusion cerebral) untuk metabolically deranging therapies seperti hyperventilation dan diuresis.

2)   Fluids/cairan

   Walaupun penggantian cairan  bukan sebagian besar diantaranya intracranial sebagai intra-abdominal atau perawatan intrathoracic post operasi trauma kepala penatalaksanaan cairan adalah komplikasi perawatan pada kontrol hipertensi intracranial seperti diuresis dan hyperventilation kedua-duanya yang mana cenderung  menyebabkan berkurangnya volume dan metabolisme alkalosis. Solusinya Isotonik IV harus digunakan dalam semua kasus. Jumlah volume Darah yang bagus tidak hanya meningkatkan kapasitas oksigen tetapi juga menyebabkan  unsur selularnya tidak pecah ( seperti albumin) ke dalam molekul lebih kecil yang berdifusi ke membran alveolar  dalam paru-paru dan dari intravascular ke ruang extravascular  yang membawa cairan pada paru-paru dan edema cerebral.

   Pasien dengan berbagai trauma, laserasi kulit kepala, perdarahan subdural, dan injury sering kehilangan sejumlah darah dalam jumblah yang besar pada saat itu mereka tiba di ruang op di ICU. Transfusi diberikan kepada pasien dengan hematocrit yang rendah  pada level kritis (pada umumnya di bawah 25%) terutama ketika disertai  dengan hypotension, tachycardia, dan berkurangnya urin output.

3)   Nutrisi

Dukungan nuitrisi harus segera setelah trauma kepala craniotomy ketika pasien bowel sounds. Pemberian makanan Enteral itu baik tidak hanya untuk mencegah perdarahan tetapi juga nutrisi diatur melalui  rute ini  jadi lebih siap diserap dan metabolisme tanpa resiko dari hepatitis, sepsis, dan komplikasi lain yang berhubungan dengan total parenteral nutrition ( TPN)., seandainya bowel berbunyi adalah suatu pngembalian lambat, TPN yang pertama dapat dimulai dalam duapuluh empat jam setelah suatu operasi trauma kepala.

f.      Pembedahan dengan craniotomy

Craniotomy adalah suatu tindakan pembedahan tulang kepala untuk mendapatkan jalan masuk ke bagian intracranial guna:

1)   Mengangkat tumor

2)   Menghilangkan/mengurangi peningkatan TIK

3)   Mengevaluasi bekuan darah

4)   Menghentikan pendarahan

5)   Craniectomi adalah mengangkat sebagian tulang kepala.

6)   Cranioplasty adalah memperbaiki kerusakan tulang kepala dengan menggunakan bahan plastic atau metal plate.

D.  Asuhan Keperawatan Post Kraniotomi

1.    Pengkajian

a.    Primery survey (ABCDE) meliputi :

1)   Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway

Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.     Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain. Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak mencapai 90%.

Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.       

2)   Breathing

Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuatLook (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus segera di evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan adanya darah atau udara ke dalam paru.

   Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-takipneu mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.

Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat.

3)   Circulation dengan kontrol perdarahan

a)    Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun

b)   Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik-tekanan diastolik)

c)    Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka timbullah hipotensi

d)   Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut tekan pada daerah tersebut

e)    Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa, biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial)

f)     Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung.

4)   Disability.

a)    GCS setelah resusitasi

b)   Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil

c)    Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak

5)   Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-rolling dengan harus menghindari terjadinya hipotermi (America College of Surgeons ; ATLS)

b.    Secondary survey

1)   Kepala dan leher

Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan distribusi rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala, massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada bayi)

Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut, massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas leher.

2)   Dada dan paru

Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat diem, terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama pernapasan.

Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang berbicara)

Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang menunjukkan udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapatb pada rongga pleura.

Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara. Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura.

3)   Kardiovaskuler

Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara stimultan untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan (heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi jantung mulai area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan area epigastrik .

Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarang dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada hasil foto torak anteroposterior. (Priharjo, 1996)

4)   Ekstermitas

Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas bersangkutan, antara lain yaitu ;

a)   Cedera pembuluh darah

b)   Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku

c)   Crush injury

d)   Sindroma kompartemen

e)   Dislokasi sendi panggul

Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :

a)   Pusasi arteri tidak teraba

b)   Pucat (pallor)

c)   Dingin (coolness)

d)   Hilangnya fungsi sensorik dan motorik

e)   Kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”

Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala sedapat mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang tertunda dapat meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory Disstress Syndrom) sampai 5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur tulang panjang yang menyertai cedera kepala dapat menurunkan insidensi ARDS.

Rencana Tindakan Keperawatan

NO	Diagnosa Keperawatan	Tujuan / Kriteria hasil	Rencana  Intervensi	Rasional
1.	Gangguan perfusi jaringan perifer	Ø     Meningkatkan tingkat kesadaran biasa / perbaikan, ognisi dan fungsi motorik-sensori. Ø     Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tanda-tanda peningkatan TIK	Ø Mandiri 1.   Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunana perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK. 2.   Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya skala koma Glascow). 3.   Evaluasi kemampuan membuka mata, seperti spontan (sadar penuh) membuka hanya jika diberi rangsangan nyeri, atau tetap tertutup (koma). 4.   Kaji respon verbal ; catat apakah pasien sadar, orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik atau malah bingung; menggunakan kata-kata/ frase yang tidak sesuai. 5.   Kaji respon motorik terhadap perintah yang sederhana, gerakan yang bertujuan (patuh terhadap perintah, berusaha untuk menghilangkan rangsang nyeri yang diberikan) dan gerakan yang tidak bertujuan (kelainan postur tubuh). Catat gerakan anggota tubuh dan catat sisi kiri dan kanan secara terpisah. 6.   Pantau TD ; catat adanya hipertensi sistolik secara menerus dan tekanan nadi yang semakin berat. 7.   Frekuensi jantung; catat adanya bradikardi, takikardia, atau bentuk disritmia lainnya. 8.   Pantau pernafasan meliputi pola dan iramanya, seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi yang disebut pernafasan Cheyne Sroke. 9.   Kaji perubahan pada penglihatan, seperti adanya penglihatan yang kabur, ganda, lapang pandang menyempit dan kedalaman persepsi. 10.   Catat ada/tidaknya refleks-refleks tertentu seperti menelan, batuk dan babinskidan sebagainya. 11.              Pantau suhu dan atur lingkungan sesuai indikasi. Batasi penggunaan selimut, berikan kompres hangat saat demam timbul. Tutup ekstremitas dengan selimut jika menggunakan selimut hipotermia (selimut dingin). 12.              Pantau pemasukan dan pengeluaran. Ukur berat badan sesuai indikasi. Catat turgor kulit dan keadaan membran mukosa. 13.              Pertahankan kepala/leher pada posisi yang benar, sokong dengan gulungan handuk kecil atau bantal pada kepala.	Ø  Menentukan pilihan intervensi. Penurunan tanda dan gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal mungkin menunjukkan bahwa pasien itu perlu dipindahkan ke perawatan intensif untuk memantau tekanan TIK dan atau pembedahan Ø  Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peninkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Ø  Menentukan tingkat kesadaran. Ø  Mengukur kesesuaian dalam berbicara dan menunjukkan tingkat kesadaran. Jika kerusakan (dari pembedahan/insisi) yang terjadi sangat kecil pada korteks serebral, pasien mungkin akan bereaksi dengan baik terhadap rangsangan verbal yang diberikan tetapi mungkin juga memperlihatkan seperti ngantuk berat atau tidak kooperatif. Kerusakan yang lebih luas pada korteks serebral mungkin akan berespon lambat pada perintah atau tetap tertidur ketika tidak ada perintah, mengalami disorientasi dan stupor. Kerusakan pada batang otak, pons dan medulla ditandai dengan adanya respon yang tidak sesuai terhadap rangsang. Ø  Mengukur kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk berespon pada rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaan kesadaran terbaik pada pasien yang metanya tertutup sebagai akibat dari trauma atau pasien yang afasia. Pasien dikatakan sadar apabila paien dapat meremas atau melepaskan tangan pemeriksa ata dapat menggerakkan tangan sesuai dengan perintah. Gerakan yang bertujuan dapat meliputi mimik kesakitan atau gerakan menarik/menjauhi rangsangan nyeri atau gerakan yang disadari paien (seperti duduk, fleksi abnormal dari ekstremitas tubuh). Tidak adanya gerakan spontan pada salah satu sisi tubuh menandakan kerusakan pada jalan motorik pada himisfes otak yang berlawanan. Ø  Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran. Hipovelemia atau hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan / iskemia serebral. Ø  Perubahan pada ritme (paling serig bradikardi) dan disritmia dapat timbul yang mencermikan adanya depresi atau trauma pada batang otak pasien (berhubungan dengan luasnya insisi) yang tidak mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Ø  Nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral/peningkatan TIK dan memerlukan intervensi yang lebih lanjut termasuk kemungkinan dukungan nafas buatan. Ø  Gangguan penglihatan yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak, mempunyai konsekuensi terhadap keamanan dan juga akam mempengaruhi pilihan intervensi. Ø  Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien. Ø  Demam dapat mencerminkan kerusakan hipothalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya dapat menyebabkan peningkatan TIK. Ø  Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh terintegrasi dengan pefusi jaringan. Ø  Kepala yang miring pada salah satu sisi akan menekan daerah insisi dan menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena, yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.
2.	Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi MO	o Mempertahankan nonmotermia, bebas tanda-tanda infeksi o Mencapai penyembuhan luka (craniotomi) tepat pada waktunya.	Ø Mandiri 1.   Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik. 2.   Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infus dan sebagainya), catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. 3.   Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran). 4.   Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran napas bagian atas. Ø Kolaborasi 1.   Berikan antibiotik sesuai indikasi. 2.   Ambil bahan pemeriksaan (spesimen) sesuai indikasi.	Ø  Cara pertama untuk menghidari infeksi nosokomial. Ø  Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melekukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. Ø  Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. Ø  Menurunkan pemajanan terhadap “pembawa kuman penyebab infeksi”. Ø  Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (luka, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan risiko terjasdinya infeksi nasokomial). Ø  Kultur/sensivitas. Pewarnaan Gram dapat dilakukan untuk memastikan adanya infeksi dan mengidentifikasi organisme penyebab dan untuk menentukan obat pilihan yang sesuai.
3.	Gangguan rasa nyaman Nyeri	o Melaporkan nyeri hilang/terkontrol. o Mengungkapkan metode yang memberikan penghilangan. o Mendemontrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivias hiburan.	Ø Mandiri 1.   Kaji intensitas, gambaran dan lokasi/penyebaran nyeri, atau adanya perubahan sensasi. 2.   Kaji kembali manifestasi yang timbul/perubahan dalam intensitas nyeri. 3.   Izinkan pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman jika diperlukan Gunakan rogroll selama melakukan perubahan posisi. 4.   Demonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi, seperti bernapas dalam atau visualisasi. 5.   Berikan diet makanan lunak, pelembab ruangan, anjurkan untuk tdak berbicara setelah dilakukan bedah. Ø Kolaborasi 1.   Berikan obat analgesik, sesuai kebutuhan. Narkotik, seperti morfin, kodein, meperidin (demerol) :oksikodom (Tylox :hidrokondon (vieodine): asetamenofen (tylenol) dengan kodein. Relaksan otot, seperti siklobenzaprin (flexeril): diazepam (valium). 2.   Bantu dengan ADP. 3.   Pasang unit TENS sesuai kebutuhan.	Ø  Mungkin sedang sampai berat dengan penyebaran ke daerah seluruh kepala atau intrakranial, daerah oksipital. Kesemutan yang tidak nyaman mungkin merupakan cerminan kembalinya sensasi setelah dekompresi saraf atau sebagai akibat dari perkembangan edema dari penekanan saraf/daerah operasi. Ø  Perkembangan/resolusi edema dan inflamasi pada fase awal pascaoperasi dapat mempengaruhi penekanan pada berbagai saraf dan menyebabkan perubahan pada derajat nyeri (terutama 3 hari setelah operasi), ketika spasme otot/perbaikan sensasi saraf mengintesifkan nyeri. Ø  Posisi disesuaikan dengan kebutuhan fisiologis tipe operasinya. Posisi yang sesuai membantu dalam menghilangkan menurunkan kelemahan otot dan rasa tidak nyaman (nyeri). Ø  Dengan menfokuskan kepala perhatian tertentu, menurunkan ketegangan otot, meningkatkan rasa memiliki dan kontrol / menurunkan rasa kurang  nyaman. Ø  Menurunkan rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan sakit pada daerah kranial dan kesulitan menelan. Ø  Sebagai tanda adanya komplikasi kolaps intrakranial. Ø  Diberikan untuk menghilangkan / menurunkan nyeri. Narkotik digunakan selama beberapa hari pertama pascaoperasi, kemudian diberikan obat bukan dari jenis narkotik sesuai dengan penurunan intensitas nyeri. Dapat digunakan untuk menghilangkan spasme otot sebagai akibat iritasi saraf intraoperasi. Ø  Memberikan kontrol terhadap pengobatan (biasanya narkotik) untuk mendapatkan tingkat kenyamana yang lebih konstan yang selanjutnya dapat meningkatkan proses penyembuhan. Ø  Dapat digunakan untuk nyeri insisi atau ketika saraf tetap terkena setelah penyembuhan.
4.	Syok hivopolemik berhubungan dengan resiko perdarahan	Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan tidak terjadi syok	1.   Auskultasi nadi apical. Awasi kecepatan jantung atau irama bila EKG kontinue ada. 2.   Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat dan nadi perifer lemah. 3.   Catat keluaran urin dan berat jenis. 4.   Catat laporan nyeri abdomen khususnya tiba-tiba, nyeri hebat menyebar ke bahu. 5.   Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak, ubah posisi dengan sering. 6.   Beri oksigen tambahan sesuai indikasi. 7.   Awasi GDA atau nadi oksimetri. 8.   Berikan cairan IV sesuai indikasi.	Ø  Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sbagai akibat hipotensi, hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau pendinginan dekat area jantung bila laase air dingin digunakan untuk mengontrol perdarahan. Ø  Vasokonstriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan atau dapat terjadi sebagai efek vasopressin. Ø  Penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia atau gagal ginjal dimanifestasikan dengan penurunan keluaran urin, ATN dapat terjadi jika hipovolemik memanjang. Ø  Nyeri disebabkan ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek buffer darah. Nyeri berat berlanjut atau tiba-tiba dapat menunjukkan iskemia sehubungan dengan terapi asokonstriksi, perdarahan kedalam traktus bilier (hematobilia), atau perforasi atau timbulnya peritonitis. Ø  Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan resiko kerusakan kulit. Ø  Mengobati hipoksia dan asidosis laktat selama perdarahan akut. Ø  Mengidentifikasi hipoksemia, keefektifan atau kebutuhan untuk terapi. Ø  Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.
5.	Gangguan pola napas	Menunjukkn perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distres pernafasan.	·     Mandiri 1.   Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Catat napas sesuai indikasi. 2.   Catat kompetensi refleks gangguan menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi. 3.   Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi. 4.   Anjurkan pasien untuk melakuakan napas dalam yang efektif jika pasien sadar. 5.   Lakukan perhisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret. 6.   Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal (seperti adanya suara tambahan yang tidak normal seperti krekels, ronki dan mengi). 7.   Pantau penggunaan obat-obat depresan pernapasn, seperti sedatif. ·     Kolaborasi 1.   Pantau atau gambarkan analisan gas darah, tekanan oksimetri. 2.   Lakukan rotgen toraks ulang. 3.   Berikan oksigen. 4.   Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.	Ø  Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmunal (umumnya mengikuti cedera otak postoperasi) atau menandakan lokasi/luasna keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. Ø  Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan nafas. Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunya jalan napas buatan atau intubasi. Ø  Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas. Ø  Mencegah dan menurunkan atelektasis. Ø  Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada trakea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang padda akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi serebral. Ø  Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis kongesti atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi serebral dan menandakan terjadinya infeksi paru (umumnya merupakan koplikasi dari craniotomi postoperasi). Ø  Dapat meningkatkan gangguan/  komplikasi pernapasan. Ø  Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam-basa dan kebutuhan akan terapi. Ø  Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang (seperti atelektasis atau bronkopneumonia) Ø  Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan mungkin diperlukan ventilasi mekanik. Ø  Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut namun tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilisasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan risiko atelektasis atau komplikasi paru lainnya.
6.	Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapakan klien dapat mempertahankan integritas kulit dengan kriteria hasil : 1.      kulit klien tidak menunjukkan kemerahan atau iritasi. 2.      Mengidentifikasi faktor resiko individual 3.      Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan. 4.      Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit 5.      Menunjukkan perilaku peningkatan penyembuhan.	1.   Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan. 2.   Lakukan massase dan lubrikasi pada kulit dengan losion/minyak 3.   Hindari pakaian ketat 4.   Bersihkan dan bedaki permukaan kulit beberapa kali per hari 5.   Pisahkan permukaan kulit dengan kapas halus 6.   Gunakan penghilang tekanan atau matras atau tempat tidur penurun tekanan sesuai kebutuhan. 7.   Beri salep seperti seng oksida 8.   Hindari menggunakan tissue basah yang dijual bebas yang mengandung alkohol.	Ø  Kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan tekanan. Ø  Meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit, mengurangi terjadinya ulserasi. Ø  Karena dapat menyebabkan area tertekan Ø  Untuk mencegah kerusakan kulit Ø  Untuk mencegah kerusakan kulit Ø  Untuk mencegah ulkus. Ø  Untuk melindungi kulit dari iritasi (tipe salep dapat bervariasi untuk setiap klien dan memerlukan periode percobaan. Ø  Karena akan menyebabkan rasa menyengat.