BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau yang tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Anggota tim perawatan kesehatan memantau dan mendokumentasikan catatan perkembangan masalah klien. Catatan perkembangan ini sangat penting guna memantau perkembangan klien dari hari ke hari. Dengan adanya catatan perkembangan maka sangatlah mudah bagi perawat ataupun team kesehatan medis untuk melihat perubahan yang terjadi pada klien.
B. Ruang Lingkup
Karena keterbatasan pada diri penyusun dan luasnya materi tentang dokumentsai keperawatan, maka dalam penyusunan makalah ini, penyusun membatasi pada pembahasan tentang dokumentasi catatan perkembangan.
C. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan tentang materi dokumentasi catatan perkembangan adalah :
1. Meningkatkan pengetahuan dokumentasi keperawatan
2. Agar mahasiswa dapat mengaplikasikan cara pendokumentasian catatan perkembangan dengan benar.
D. Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan mengungkapkan fakta-fakta sesuai dengan data-data yang didapat. Adapun cara-cara pengumpulan data yang digunakan adalah sebagai berikut :
1. Tinjauan literatur, yaitu dengan menelusuri kepustakaan yang berkaitan dengan Dokumentasi keperawatan
2. Tinjauan dari media internet untuk menambahkan sedikit materi yang berkaitan dengan proses keperawatan.
E. Sistematika Penulisan
Makalah ini disusun secara sistematika yang terdiri atas 3 BAB yaitu sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan, yang terdiri atas latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Pembahasan, yang terdiri atas konsep Dokumentasi, pentingnya pencatatan evaluasi keperawatan, tipe-tipe pernyataan evaluasi, dan Metode evaluasi pencatatan.
BAB III : Penutup yang terdiri atas kesimpulan dan saran beserta daftar isi.
BAB II
PEMBAHASAN
A. KONSEP DOKUMENTASI
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau yang dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatn merupakan bukti pencatatan dan laporan yang dimiliki perawat dalam melakukan pencatatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. . (Allen,carol vesal.EGC).
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan pelaporan yang dapat digunakan tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik maslah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. (Allen,carol vesal.EGC).
B. PENTINGNYA PENCATATAN EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi, fase pengkajian keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasi kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Tujuan evaluasi adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat dari tahap-tahap perencanaan. Klien keluar dari siklius proses keperawatan apabila kriteria hasil telah di capai. Klien akan masuk kembali kedalam siklus apabila kriteria hasil belum tercapai. ( Nursalam, 2001 ).
Siklus Proses Keperawatan
|
KLIEN MASUK  | ||||||
| ||||||
 | ||||||
KLIEN KELUAR
| ||||||||
| ||||||||
 | ||||||||
 | ||||||||
| ||||||||
Komponen Tahap Evaluasi
1. Pencapaian Kriteria Hasil
2. Keefektifan Tahap-Tahap Proses Keperawatan
3. Revisi atau Terminasi Rencana Asuhan Keperawatan
1. Pencapaian Kriteria Hasil
Pencapaian Kriteria hasil dengan target tunggal merupakan meteran untuk pengukuran. Catatan rencana asuhan keperawatan dilihat kembali untuk menentukan pencapaian kriteria hasil. Catatan perawat mencerminkan respons klien terhadap tindakan-tindakan keperawatan dan memberikan bukti untuk mendukung pencapaian kriteria hasil. Bila kriteria hasil telah di capai,kata “sudah teratasi” dan datanya ditulis di rencana asuhan keperawatan. Jika kriteria hasil belum tercapai,perawat mengkaji kembali klien dan merevisi rencana asuhan keperawatan.
2. Keefektifan Tahap-Tahap Proses Keperawatan
Faktor-faktor yang mempengaruhi pencapaian kriteria hasil dapat terjadi di seluruh proses keperawatan.
a. Kesenjangan informasi yang terjadi dalam pengkajian
b. Diagnosa keperawatan yang salah diidentifikasikan
c. Instruksi keperawatan tidak selaras dengan kriteria hasil
d. Kegagalan mengimolementasikan rencana asuhan keperawatan
e. Kegagalan mengevaluasi kemajuan klien
3. Revisi atau Terminasi Rencana Asuhan Keperawatan
Dengan pencapaian kriteria hasil,klien keluar dari siklus proses keperawatan dan rencana asuhan keperawatan berakhir. Perawat menulis catatan pulang yang meringkas resolusi dari setiap diagnosa keperawatan. Catatan pulang ini menunjkan status klien saaat dipulangkan dari sistem perawatan kesehatan. Tanda-tanda vital,prosedur-prosedur yang dilakukan , obat-obatan, kemampuan merawat diri, sistem pendukun dan perjanjian untuk kontrol adalah contoh-contoh informasi yang dimasukan ke dalam catatan pulang.
Jika kriteria hasil tidak tercapai, klien masuk lagi ke siklus proses keperawatan. Perawat mengkaji kembali klien dan merevisi rencana asuhan keperawatan untuk menemukan kebutuhan saat ini. Rujukan ke petugas perawatan kesehatan yang lain dapat ditulis untuk memberikan kontinuitas perawatan.
Komponen Evaluasi dicatat untuk :
1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat.
2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi ataumenghentikan tindakan keperawatan.
3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformulasi diagnosa perawatan.
4. Standar dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan keperawatan, respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencana keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evalluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keaadan kesehatan klien. Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan pada awal proses evaluasi.
Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Pernyataan – pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin :
1. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya dapat menyelesaikan masalah secara efektif.
2. Diagnosa keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. Namun, waktu kegiatan kearah pencapaian hasil perlu di tambah. Penilaian tindakan keperawatan memutuskan apakah :
a. Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama.
b. Intervensi sesuai, tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi.
c. Intervensi memerlukan modifiakasi.
d. Tipe intervensi yang berbeda diperlukan.
e. Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil, klien belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan.
3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi.
Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen ( 1 ) pencatatn data mengenai status klin saat itu, ( 2 ) penyataan kesimpulan mengindikasikan penilaian perawat sehubungan dengan pengaruh intervensi terhadap status kesehatan klien. Di dalam penyataan evaluasi, langkah – langkah proses keperawatan lainnya tampak tidak berhubungan. Jika pernyataan ini tidak dicatat, maka hasil klinis yang diidentifikasikan dan ditujukan dalam pengkajian, diagnosa, perencaan serta implementasinya tidak akan diketahui.
C. TIPE – TIPE PERNYATAAN EVALUASI
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respons segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua pernyataan tersebut dapat dibuat pada point yang alamiah dalam pemberian assuhan keperawatan terhadap klien. Contohnya adalah perawatan klien sehari –hari, masuk rumah sakit, transfer dan pulang.
1. Pernyataan evaluasi Formatif.
Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan. Contohnya “ berjalan selama 15 menit diruang masuk. Tidak ada kelemahan atau sesak napas yang diobservasi pada klien.” Evaluasi formatif merefleksikan observasi perawat dan kesan terhadap apa yang sedang terjadi pada klien pada saat itu.
2. Pernyataan evaluasi Sumatif.
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan – pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian yang didokumentasikan.
Tanpa informasi ini, evaluasi sumatif tidak lah mungkin, karena tidak ada standar lain yang dapat dibandingkan dengan kemajuan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif, perawat perlu menunjuk pada catatan data seperlunya dan harus menguji / memeriksa pengaruh perawatan kumulatif.
Disamping itu, evaluasi juga sebagai alat ukur suatu tujuan yang mempunyai criteria tertentu yang membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai, atau tercapai sebagian. Contoh :
Ø Tujuan tercapai
Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan criteria yang ditetapkan.
Contoh :
Dx. Keperawatan :
Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan :
Klien mampu mengeluarkan sekresi apru tanpa bantuan tanggal 3/5/2003
Evaluasi tanggal 3/5/2003
S : sekarang saya membatukkan keluar dahak dalam dada saya
O : paru – paru bersih pada auskultasi
A : gangguan bersihan jalan napas sudah teratasi ( tujuan tercapai )
P : kunjungan rumah dihentikan
Ø Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari barbagai masalah atau penyebabnya. Seperti pasien dapat makan sendiri tetapi masih merasa mual setelah makan bahkan kadang – kadang muntah.
Contoh penulisan :
Dx. Keperawatan :
Bersihan napas tidak efektif
Tujuan :
Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan tanggal 3/5/2003
Evaluasi tanggal 3/5/2003
S : sekarang saya membatukkan tetapi dahak yang keluar masih ada sedikit dalam dada saya
O : paru – paru pada auskultasi masih ada bunyi napas abnormal seperti crakles masih ada sedikit perubahan frekuensi 18 kali permenit, pernapasan teratur.
A : gangguan bersihan jalan masih ada ( tujuan tercpai sebagian )
P : lanjutkan latihan batuk efektif
Ø Tujuan tidak tercpai
Diaktakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya perubahan ke arah kemajuan sebagaimana criteria yang diharapkan.
Contoh penulisan :
Dx. Keperawatan :
Bersihan jalan napas tidak efektif.
Tujuan ;
Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan tanggal 3/5/2003
Evaluasi tanggal 3/5/2003
S : sekarang saya tetap batuk dan dahak yang keluar tetap banyak tersisa dalam dada saya
O : paru – paru pada auskultasi masih ada bunyi napas abnormal seperti crakles, frekuensi pernapasan 24 kali permenit, pernapasan ireguler
A : gangguan bersihan jalan napas tetap ada ( tujuan tidak tercapai )
P : lanjutkan flapping, claping, dan suction ( kalau perlu ), latihan batuk efektif secara teratur dan konsul dalam pemberian obat pengencer secret.
Ø Sumatif ( evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap pemenuhan hasil yang diharapkan )
Ø Kombinasi sumatif dan formatif :
Tranfor dari ruang emergensi ke CCU dan O2 portable tetesan lidocaine IV pada 4 mg/jam untuk mengkontrol PVCs. Mencurigai adanya atrial fibilasi setelah pemberian EKG. Morfin sulfate 3mg diberikan IVV x 2 – mengurangi sakit pMSO4, O2 pernasal canula @ 6LPM. HR 80 – 120 dengan occ. PVC ( kurang dari 6/menit ). Resp. 20 – 24, T 100. 20F, BP 180/92.
Ø Tinjauan periodik sumatif
Tidak ada perubahan penting sejak peninjauan akhir. Bingung dimalam hari, memerlukan bantuan semua ADL ( aktivitas sehari – hari ). Keluarga tetap mendukung dan sering mengunjungi. Masalah utama adalah inkontinensia uri berhubungan dengan terjadinya infeksi kandung kemih ulang. Antibiotik dua kali dalam 3 bulam terkhir. Infeksi urinari sudah ada. Klien menolak cairan oral bahkan dengan bantuan. Metamucil diberikan q.d.( setiap hari ). Hasil sulit, terbentuk stool q ( setiap ) 3-4 hari. Tujuan : memfungsikan ADL dan meningkatkan fungsi bowel dan bledder.
Tipe – tipe khusus dari evaluasi sumatif
Pada waktu tertentu selama asuhan keperawatan, perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. Persyaratan – persyaratan ini bervariasi diantara agen – agen tersebut, acreditor dan peninjauan. Secara internasional dua dari persyaratan – persyaratan ini, joint commission on Accreditation of health care agencies ( JCAHO ) dan Medicare ( perencanaan asuransi negara federal ) memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang :
1) Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama.
2) Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan lain.
3) Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu yang diperpanjang.
4) Meninggal.
Pada waktu ini, pernyataan evaluatif yang komunikasikan secara tepat meyakinkan perawatan yang terkoordinasi.
Langkah – langkah penting dalam pencatatan evaluasi
1) Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pencatatan evaluasi. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan. Contohnya, ketika perawat mencatat suatu perubahan tekanan darah dari 180/120 ke 128/84 setelah klien menerima pengobatan anti hipertensi, ini adalah informasi masalah subjektif yang dapat memberikan tantangan tertentu bagi perawat dalam kondisi klien seperti klien seperti ini alat – alat untuk dokumentasi perubahan – perubahan tertentu belum ada. Oleh karena itu perawat akan tergantung pada kekuatan observasi personal untuk mendeteksi tanda – tanda sikap objektif yang berubah dalam status klien.
2) Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang di tetapkan. Dalam banyak kasus klien sering kali menginginkan tujuan yang ditetapkan. Dalam banyak kasus, klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin, yang terkadang, sumber – sumber yang diperlukan tidak ada. Dalam keadaan yang lain, fariabel intervensi mengubah pandangan klien ( seriing kali merupakan kasus dengan proses penyakit ). Perawat perlu membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan.
3) Kesadaran faktor lingkungan, sosial dan dukungan keluarga. Faktor – faktor ini sangat berarti selama evalusi dan di identifikasikan dalam fase penilaian proses keperawatan, terutama tranfer atau proses pelaksaan. Keluarga sering kali memberikan tanda – tanda atau informasi mengenai penyesuaian klien terhadap lingkungan yang baru atau respon terhadap asuhan keperawatan, hal ini harus dimasukkan dalam pernyataan evalusi.
D. METODE EVALUASI PENCATATAN
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam perencaan perawatan atau dimasukkan pada “ ringkasan “ khusus dan dalam pelaksanan bentuk perencanaan. Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersama dicatat dengan dokumentasi intervensi. Contohnya, pemasukkan pernyataan yang menjelaskan Foley cathether tanpa mengevaluasi respon klien sehubungan dengan kenyamanannya dan hasilnya pun tidaklah tepat. Abdomen bagian bawah kembung, tidak bisa buang air kecil selama 6 jam, tidak ada rasa nyaman, cathether foley dimasukkan dengan menggunakan tekhnik steril, dan diamankan dengan plaster L dengan kuat.
Urinari meatus membengkak dan memerah ( M. Bratton R.N. ) contoh lain dari dokumentasi yang tepat termasuk sebagai berikut : sering buang air 50 – 100 cc setiap 1 – 2 jam, kultur urin kelaboratorium. Sangat mengantuk tetapi mudah bangun; posisi fowler ada ditempat tidur ( 900 ) dan dipasang selama 15 menit pada jam 8.00 dan 11.00.
Dalam mengajarkan situasi, penjelasan yang diajarkan tanpa dokumentasi respon klien terhadap pengalaman ini juga tidak benar dan tidak lengkap. Intervensi pendidikan perlu untuk menunjukkan hasil pengetahuan, juga diperlukan sikap dan keterampilan ketika mendokumentasi evaluasi formatif.
Evaluasi sumatif juga tampak dalam catatan naratif beberapa agen untuk mengembangkan dalam bentuk chart untuk keadaan evaluasi sumatif khusus, termasuk juga laporan ringkasan mingguan atau bulanan.
Namun, bentuk evaluasi khusus yang paling umum adalah laporan ringkasan pelaksanaan. Kategori yang umum mengenai hal ini adalah alasan, status kondisi klien sebelum dan sesudah masuk ke rumah sakit, masalah, perkembangan terhadap hasil tindakan keperawatan yang diharapkan, dan perencanaan perawatan yang berlanjut. Catatan pendidikan klien diperlukan juga untuk merinhgkas respon klien terhadap seksion pengajaran.
Pedoman untuk pencatatan pernyataan evaluasi
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung ( untuk klien dengan miokardinal infark ) : “ tidak dyspnea,” ectopic beat, “ klien tampak nyaman. Penilaian perawatan : “ toleransi aktivitas meningkat atau status cardiac stabil.”
2. Mengikuti dokumentasi intervensi perawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya : “ tidak ada tekanan setelah catherisasi bledder : 300 ml urine jernih, kuning dan mengalir.”
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien berpindah ke fasilitas lain, atau di pulangkan. Contoh lain adalah rangkaian mingguan atau bulanan yang diperlukan dalam keadaan perawatan jangka panjang.
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Hasil yang diharapkan : “ bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan pada waktu pulang. Kemampuan untuk berjalan sepanjang koridor 12/15/89.” Evaluasi sumatif, “ dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu berjalan atau bantuan perawat, dapat naik turun 6 tangga tanpa dengan bantuan ; menghadiri 5 sesion terapi fisik dalam minggu.”
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan. Pemasukkan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi – “ terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit, agak batuk dan napas dalam.”
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respin perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : ketika status kesehatan klien memburuk, jam 09.00, mengeluh sakit dipusat seperti ditikam. Pada skala 1 ( paling kecil ) 10 ( paling besar ), tingkat sakit pada = 20. Pada jam 07.00 tingkat sakit klien = 5 peristaltik usus terdengar tidak ada. Dokter memberikan nasogastric tube dengan 50 ml NSS.
E. APLIKASI KASUS DALAM DOKUMENTASI EVALUASI
Anggota tim perawatan kesehatan memantau dan mencatat perkembangan dan masalah klien. Catatan naratif, lembar alur, dan ringkasan pemulangan adalah format yang digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan klien. SOAP adalah akronim dari metode pendokumentasian yang berorientasi masalah:
S-data subjektif (yang diungkapkan oleh klien)
O-data objektif (yang diukur dan diamati)
A-pengkajian (diagnosis yang didasarkan pada data)
P-rencana (apa yang direncanakan pemberi asuhan untuk dilakukan)
I dan E kadang ditambahkan(seperti dalam SOAPIE) dalam beragam situasi.I (intervensi) dan E (evaluasi). Logika dari catatan SOAP (IE) serupa dengan yang terdapat dalam proses keperawatan. Data dikumpulkan mengenai setiap masalah klien, dibuat konklusi dan dikembangkan secara perawat. Catatan SOAP (IE) diberikan nomor dan diberi judul sesuai dengan masalah pada daftar yang mencantumkannya.
CONTOH KASUS:
ketidakefektifan jalan napas
Diagnose keperawatan :
1. Tidak keefektifan jalan napas
Tujuan :
· Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan.
S = Sekarang saya membantukan tetapi dahak yang keluar masih ada sedikit dalam dada saya.
O = paru – paru pada auskultasi masih ada bunyi napas abnormal
A = gangguan bersihan jalan napas masih ada ( tujuan tercapai sebagian )
P = lanjutkan latihan batuk efektif secara teratur.
I = ajarkan klien batuk efektif
E = klien memperagakan latihan tekhnik batuk efektif dengan tepat
R = klien menerima saran dari perawat
FORMAT LEMBAR CATATAN.PERKEMBANGAN
| Catatan implementasi / catatan pelaksanaan tindakan | Catatan perkembangan |
| · Mengobservasi keadaan klien · Atur posisi, batuk, dan napas dalam pada klien · Meminta klien untuk melakukan latihan setiap 2 jam ketika ia terbangun | S = Sekarang saya membantukan tetapi dahak yang keluar masih ada sedikit dalam dada saya. O = paru – paru pada auskultasi masih ada bunyi napas abnormal A = gangguan bersihan jalan napas masih ada ( tujuan tercapai sebagian ) P = lanjutkan latihan batuk efektif secara teratur. I = ajarkan klien batuk efektif E = klien memperagakan latihan tekhnik batuk efektif dengan tepat R = klien menerima saran dari perawat |
Sumber : Potter and Perry, 2005
RENCANA KEPERAWATAN
| DX. KEPERAWATAN | TUJUAN DAN KH | PERENCANAAN | EVALUASI | |
| INTERVENSI | RASIONAL | |||
| Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan ditandai dengan : Ds : - Klien mengatakan dapat membatukkan tapi dahak yang keluar masih ada sedikit Do : - Saat inspeksi klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan - Saat perkusi terdengar dullness - Saat palpasi vocal fremitus tidak seimbang - Saat auskultasi terdengar crakles | Bersihan jalan napas kemballi efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam dengan KH : Ds : - Klien mengatakan mampu mabatukkan sehingga dahak dapat keluar. Do : - Saat inspeksi klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan - Saat perkusi terdengar resonan - Saat palapsi vocal fremitus seimbang - Saat auskultasi paru – paru bersih | - Kaji keadaan umum klien - Ajrkan batuk efektif - Ajarkan tekhnik bernapas dan relaksasi - Atur posisi klien | - Untuk mengetahui keadaan umum - Agar klien dapat mengeluarkan secret - Untuk membantu peningkatan oksigen - Untuk memaksimalkan potensial ventilasi | S = Sekarang saya dapat membatukan tetapi dahak yang keluar masih ada sedikit dalam dada saya. O = paru – paru pada auskultasi masih ada bunyi napas abnormal A = masalah bersihan jalan tidak efektif P = lanjutkan latihan batuk efektif secara teratur. I = ajarkan klien batuk efektif E = klien memperagakan latihan tekhnik batuk efektif dengan tepat R = klien menerima saran dari perawat |
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan pelaporan yang dapat digunakan tanggung jawab dan tanggung gugat.
Evaluasi, fase pengkajian keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan dan mengindikasi kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan .
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respons segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
B. Saran
Saran Penulis terhadap pembaca adalah agar dapat menambah ilmu pengetahuan tentang apa itu dokumen,bagaimana type-type evaluasi dan mengetahiu langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi.
DAFTAR PUSTAKA
Azis, Almul Hidayat A. ,S.Kep. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. 2001. Jakarta:EGC
Allen, carol vestal. Memahami Proses Keperawatan.1998.Jakarta;ECG
Nursalam. Proses dan dokumentasi keperawatan konsep dan praktik. 2001. Jakarta : Salemba Medika
Perry, Potter. Fundamental keperawatan. 2005. Jakarta : EGC
Wikinson, Judith. M. Buku saku diagnosis keperawatan NIC & NOC. 2006. Jakarta : EGC
Santosa, Budi. Panduan diagnose keperawatan NANDA. 2005 – 2006. Prima Medika
http//www.google.co.id/Proses keperawatan.
i love u full...........
BalasHapus