ensefalitis

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ENSEFALITIS

Konsep asuhan keperawatan pada klien dengan Ensefalitis dikutip dari Doengoes (2000) seperti dibawah ini :

A.     Pengkajian

1.      Aktivitas/istirahat

Gejala     :           perasaan tidak enak (malaise), keterbatasan yang ditimbulkan oleh kondisinya.

Tanda     :           ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter. Kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentan gerak. Hipotonia.

2.    Sirkulasi

Gejala :               adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung kogenital (abses otak).

Tanda :               tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat ( berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh pada pusat vasomotor. Takikardia, distritmia (pada fase akut), seperti distritmia sinus (pada meningitis)

3.    Eliminasi

Tanda     :           adanya inkontinensia dan/atau retensi. Makanan/cairan

Gejala     :           kehilangan nafsu makan, kesulitan menelan (fase akut)

Tanda     :           anoreksia, muntah. Turgor kulit jelek, membran mukosa kering.

4.    Hygiene

Tanda     :           ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri ( fase akut)

5.    Neurosensory

Gejala     :           sakit kepala (mungkin merupakan gejala pertama dan biasanya berat). Parestesia, biasanya terasa kaku pada semua bagian persarafan yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf kranial). Hiperalgesia/meningkatnya sensitivitas pada nyeri (meningitis). Timbul kejang (meningitis bakteri atau abses otak). Gangguan dalam pengelihatan, seperti diplopia (fase awal dari beberapa infeksi). Fotofobia (pada meningitis). Ketulian atau malah hipersensitif terhadap kebisingan. Adanya halusinasi penciuman atau sentuhan.

Tanda     :           status mental atau tingkat kesadaran ; letargi sampai kebingungan yang berat hingga koma, delusi dan halusinasi/ psikosis organik (ensefalitis). Kehilangan memori, sulit dalam mengambil  keputusan (dapat merupakan awal gejala berkembangnya hidrocefalus komunikan yang mengikuti meningitis mikrobakterial). Afasia atau kesulitan berkomunikasi. Mata (ukuran/reaksi pupil); unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya ( peningktan TIK ), Nistagmus (bola mata bergerak terus-menerus). Ptosis (kelopak mata atas jauh). Karakteristik facial (wajah) : perubahan pada fungsi motorik dan sensorik (saraf kranial V dan VII terkena). Kajang umum atau lokal (pada abses otak), kejang lobus temporal. Otot mengalami hipotonia/flaksid paralisis (pada fase akut meningitis, spaktik (ensefalatis). Hemiparese atau Hemiplagia (meningitis atau ensefalitis. Tanda Brudzins positif dan/atau tanda kernig positif merupakan indikasi adanya iritasi meningeal (akut). Ragiditas nukal (iritasi meningeal) Refleks tendon dalam : terganggu, babinski positif. Refleks abdomial menurun atau tidak ada, refleks kremastetik hilang pada laki-laki (meningitis).

6.    Nyeri/keamanan

Gejala     :           sakit kepala (berdenyut dengan hebat, frontal) mungkin akan diperburuk oleh ketegangan; leher/punggung kaku; nyeri pada gerakan okular; fotosensitivitas/sakit; tenggorokan nyeri.

Tanda    :            tampak terus terjaga, perilaku distraki/gelisah; menangis, mengaduh, mengeluh.

7.    Pernafasan

Gejala     :           adanya riwayat infeksi sinus atau paru (abses otak)

Tanda     :           peningkatan kerja pernafasan (episode awal) Perubahan mental (letargi sampai koma), gelisah.

8.    Keamanan

Gejala     :           adanya riwayat infeksi sluran nafas atas atau infeksi lain, meliputi : mastoiditis, telinga tengah, sinus, abses gigi; infeksi pelvis, abdomen maupun kulit; fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak/ceera kepala, anemia sel sabit. Imunisasi yang baru saja berlangsung. Terpajan pada meningitis, terpajan oleh campak, chiken pox, herpes simpleks, mononukleosis, gigitan binatang, benda asing yang terbawa. Gangguan penelihatan atau pendengaran.

Tanda     :           suhu meningkat, diaforesis, atau menggigil. Adanya ras, purpura menyeluruh, perdarahan subkutan. Kelemahan secara umum, tonus otot flaksid atau spastik; paralisis atau paresis. Gangguan sensasi.

B.     Diagnosa keperawatan

1.      Gangguan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

2.      Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan diseminata hemetogen dari patogen, stasis cairan tubuh, penekanan respon inflamasi (akibat obat), pemajanan orang lain terhadap patogen.

3.      Resiko tinggi tehadap  trauma yang berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran.

4.      Nyeri akut berhubungan dengan iritasi lapisan otak.

5.      Ansietas berhubungan dengan krisis situasi; transmii interpersonal dan keikut sertaan merasakan, ancaman kematian/perubahan dalam status kesehatan (keterlibatan otak), pemisahan dari sistem pendukung (hospitalisasi).

C.     Intervensi

1.      Gangguan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan :       mempertahankan tingkat kesadaran membaik dan fungsi motorik/sensorik.

a.       pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi lumbal.

b.      pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya seperti GCS

c.       kaji adanya gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan adanya serangan kejam.

d.      pantau tanda vital, seperti tekanan darah. Catat serangan dari hipertensi sistolik yang terus menerus dan tekanan nadi yang melebar.

e.       tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 derajat sesuia toleransi/indikasi. Jaga kepala pasien tetap berada pada posisi netral.

f.        berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan batasi lamanya tindakan tersebut.

g.       pantau gas darah arteri, berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.

h.       berikan obat sesuai indikasi seperti steroid; dexametasone, methilprednison. Klorpomasin (thorazine). Asetaminofen (tylenol), baik oral maupun rektal.

2.      Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan diseminata hemetogen dari patogen, stasis cairan tubuh, penekanan respon inflamasi (akibat obat), pemajanan orang lain terhadap patogen.

Tujuan :       tidak terjadi penyebaran infeksi baik sistemik maupun nasokomial.

a.    Kaji tanda-tanda infeksi

b.    Pertahankan tekhnik aseptik dan tekhnik cuci tangan yang tepat baik pasien, pengunjung maupun staf.

c.    Pantau TTV, suhu secara teratur. Catat munculnya tanda-tanda klinis dari proses infeksi.

d.    Teliti adanya keluhan nyeri dada, berkenbangnya nadi yang tidak teratur/distritmia atau demam yang terus menerus.

e.    Identifikasi kontak yang berisiko terhadap perkembangan proses infeksi cerebral dan anjukan mereka untuk meminta pengobatan.

f.      Berikan terapi antibiotik IV sesuai indikasi : penicillin G, amphicillin, cloramfenicol, gentamicin, amfotericine B.

3.      Resiko tinggi tehadap  trauma/cidera yang berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran.

Tujuan :       klien terhindar dari trauma/cidera yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran.

a.    Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, dan mulut atau otot wajah yang lain.

b.    Berikan keamanan pada pasien dengan memberikan bantalan pada penghalang tempat tidur.

c.    Pertahankan tirah baring selama fase akut. Pindahkan/gerakkan dengan bantuan sesuai membaiknya keadaan.

d.    Berikan obat sesuai indikasi seperti fenitoin (dilantin), dizepam (valium), fenobarbital (luminal).

4.      Nyeri akut berhubungan dengan iritasi lapisan otak.

Tujuan : nyeri dapat berkurang atau teratasi

a.       Kaji tingkat nyeri.

b.      Berikan lingkungan tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi.

c.       Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting.

d.      Beri kompres dingin diatas mata.

e.       Anjurkan relaksasi dan distraksi bila nyeri tiba.

f.        Berikan posisi yang nyaman seperti kepala agak tinggi sedikit pada meningitis.

g.       Berikan latihan rentan gerak aktif/pasif secara tepat dan massase otak daerah leher atau bahu.

h.       Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri leher/ punggung jika tidak ada demam.

i.         Berikan analgetik seperti asetaminofen, kodein.

5.      Ansietas berhubungan dengan krisis situasi; transmisi interpersonal dan keikut sertaan merasakan, ancaman kematian/perubahan dalam status kesehatan (keterlibatan otak), pemisahan dari sistem pendukung (hospitalisasi).

Tujuan :       klien tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat teratasi.

a.         Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasuen atau keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau nonverbal.

b.        Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejalanya.

c.         Jawab setiap pertanyaan dengan penuh pengertian dan berikan informasi tentang prognosa penyakit.

d.        Jelaskan dan persiapkan untuk prosedur sebelum dilakukan tindakan pembedahan.

e.         Berikan kesempatan pasien untuk menungkapkan isi pikiran dan perasaan takutnya.

f.          Libatkan pasien tau keluarga dalam perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin.

g.         Beikan dukungan terhadap perencanaan gaya hidup yang nyata setelah sakit dalam keterbatasannya tetapi sepenuhnya menggunakan kemampuan atau kapasitas pasien.

h.         Biarkan pasien atau keluarga mengetahui bahwa perilaku yang tidak sesuai atau tidak seperti biasanya berhubungan dengan gangguan serebral dan keterbatasan diri yang biasa.

i.           Lindungi privasi pasien jika terjadi kejang.

j.          Beri penjelasan pada pasien atau keluarga jika tidak kerusakan otak itu menjadi permanen maka kejang akan hilang bersamaan dengan adanya proses penyembuhan.

D.       Evaluasi

Hasil yang diharapkan adalah :

1.         Klien akan dapat mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan fungsi motorik atau sensorik.

2.         Klien dapat mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa adanya penyebaran infeksi endogen atau ketterlibatan orang lain.

3.         Klien tidak mengalami kejang atau penyerta cidera lain.

4.         Klien dapat melaporkan nyeri hilang atau terkontrol

5.         Klien mengakui dan mendiskusikan rasa takut.